아토피의 모든것

1. 아토피의 정의

 먼저 아토피 피부염이 뭔지 알아보자!

피부과학의 교과서 최신판인 제 8판 Fitzpatrick’s Dermatology에서 발췌한 바에 따르면

 아토피 피부염 이란 , 대부분 초기 영아기나, 소아기 때 발병하게 되는 만성 재발성 피부염으로.
이는 피부장벽의 이상, 알레르기 원인물질에 대한 이상 감작, 재발성 피부감염 등의 증상을 특징으로 하며, 
단 하나의 임상증상이나 검사실 검사 소견만으로 구별되지 않는다.

라고 명시되어 있다.

따라서 왼쪽의 표에서 보는 국제적인 아토피 피부염에 대한 진단기준과 오른쪽의 표에서 보는 한국인 아토피 피부염의 진단기준과 같이 각 나라별로 조금씩 진단기준이 다르다.  

 

 

병원에 가서 “저희 아이 아토피인가요? “ 라고 묻거나, “제가 아토피인가요?” 라고 물으면 대개 의사들이 애매하게 대답해 주는 경우가 많다. 

왜냐하면, 앞에서도 언급한 것과 같이 아토피 피부염은 어떤 특정한 병에서 나타나는 증상들을 의사들이 임의로 그룹화 시켜놓은 질병의 범주에 해당하기 때문이다.

예를 들어서 대부분 가려워서 오게 되므로, 가려움증 주 소견 1개, 엄마아빠 (비염/천식/아토피피부염)을 동반하는 경우가 얼마나 많을까? 

거기에다가 만졌는데 건조한 피부에 눈주위, 귀주위, 입술에 습진이 있으면 곧바로 진단이 가능하기 때문에 실제로 제대로 된 지식 없이는, 과 진단될 확률이 높다. 

실제로 한국 아토피피부염진단기준 역시도 내 개인적으로 생각하기에는, 코에 걸면 코걸이, 귀에 걸면 귀걸이 식으로 해석하기가 쉬워서 이 환자를 아토피 환자로 규정할 것인지 말것인지에 대해서는 결국 많은 임상환자를 통해서 경험적으로 판단할 수 밖에 없다고 생각한다.

그래서 아토피 피부염인가요? 라고 물으면 아토피성 피부가 있네요. 

정도로 대답하는게 우문현답인 경우가 많은 것이다.

오히려 의사가 질병에 대한 제대로 된 이해가 부족한 경우 더 쉽게 진단내리는 웃기는 경우가 생기게 된다.

 

2. 아토피의 원인

아토피 피부염은 보는 것과 같이 크게는 네가지 원인으로 생각할 수 있다.

물론 원인을 꼽으라면 밑도 끝도 없이 하루종일 써도 되겠지만, 게이들이 생각하는 환경적 요인은 장벽기능이상 + 비정상적 면역반응 등으로 생각할수도 있고, 음식에 의한 경우는 비정상적인 면역반응 등으로 크게 카테고리화 시킬 수 있겠다.

하지만 여기서 질병의 이해에 가장 필요한 것은 아토피 피부염은 단일한 원인에 의한 병이 아니라 다인자성이라는 거다.

뿐만 아니라 이러한 영역은 순차적이 아니라 서로서로 많은 영향들을 끼치기 때문에 단 하나의 기전을 막는다고 해서 좋아질 수는 없는 노릇이야.

따라서 세상 어디에도 특효약은 없다!

 

1) 유전적 요인

아토피 환자가 다 그런 것은 아니지만 많은 수의 환자에서 피부장벽에서 벽돌을 담당하는 Fillagrin을 만드는 FLG gene의 돌연변이가 발견돼. 

그러면 피부장벽에서 벽돌을 제대로 못 만들게 된다.

Fillagrin은 각질세포의 구조도 담당하지만 벽돌이 분해되면서 다양한 자연보습인자(Natural Moisturizing factor) 들이 보습, pH, 항염증작용등을 담당하게 되는데, 이러한 역할이 비실비실해 지는것이지.

또 유명한 gene에는 SPINK5 gene 등이 있고, 얘들 역시 각질층교소체에 작용하는 단백질분해효소(protease) 등의 balance에 악영향을 미쳐서 각질층의 탈락과 염증반응을 유도하게 되지.

뿐만 아니라 참 많은 유전적 이상이 보고되고 있는데, 단순히 이런 유전자 자체의 기능이상 이외에도 다양한 SNP (single nucleotide polymorphism ; DNA상에서 최종산물 단백질의 형태학적 이상은 초래하지 않지만 안에 nucleotide 자체는 문제 있는 것) 들이 관여하리라고 추측되고 있어. 

이러한 SNP들은 개개의 단백질로는 특별한 문제를 일으키지 않지만 기능적으로는 나사하나 빠진 역할을 하면서 개개인의 피부타입을 결정짓게 되는거지.

 

2) 피부장벽의 기능이상

 

 

왼쪽의 정상 피부장벽이 꿀피부의 피부장벽이라면, 오른쪽의 피부장벽이 아토피피부염 환자쯤 될거야. 

보는것과 같이 각각의 각질세포가 짜부러져 있고, 서로 예쁘게 포개져 있지 않아서 알레르기 원인 물질이 보다 쉽게 침투하게 되겠지. 그냥봐도 형편없지? 

이러한 형편없는 피부장벽은 단순히 수분을 잘 통과시키고 (TEWL증가),  항원을 잘 침투시킬 뿐만 아니라, 피부의 자연면역기능을 담당하는 항균펩타이드 등의 발현이 제대로 되지 않아서 포도상구균이나 다른 효모균들에 대한 저항력이 떨어져서 걔네들이 여기 집을 짓고 살수 있게 만들어 버린다.

걔네들이 여기 살면서 어떤 악한짓을 하는지는 다음항에 설명할게.

 따라서 아토피 피부염 환자의 치료의 제1항은 피부장벽의 정상화, 즉 보습이 되는것이지.

 

3) 세균/진균에 대한 감수성 증가

앞에서 살펴봤듯이 세균이나 진균이 피부에 눌러 붙어 앉아서 살게 되는데, 이는 비단 장벽의 기능이상 뿐만 아니라 면역계의 기능이상에 의하기도 한다. 

가만히 살면 될것을 지들도 똥도 누고, 침도 뱉고, 암튼 피부에 나쁜 작용을 하게 돼. 

대표적인 세균은 포도상구균(Staphylococcus aureus)가 되고, 얘네들이 피부에 상주하면서 분비하는 독성물질인 Toxin은 면역반응에 불을 붙이게 되지. 

뿐만 아니라 최근 성인형 아토피 피부염의 원인으로 주목받는 어루러기의 원인인 Malassezia furfur 등의 진균은 정상 피부에 아예 눌러 살면서 난치성 알레르기의 큰 원인이 되기도 하지. 흔히 재발을 자주 하는 아토피피부염의 원인으로 거론되는 경우가 많아.

   

4) 비정상적 면역반응

 

 

이제 기승전결의 마침표, 진짜 증상이 나타나는 시기야. 

아까 말한 것 처럼 위의 손상된 장벽에 의해 어마어마하게 많이 들어온 항원(나쁜놈)은 우리 면역계의 파수꾼 역할을 하는 수지상세포나 랑게르한스 세포에 의해 뒷덜미를 잡힌 채 국소 림프절에 가서 심문을 당하게 돼. 

그러면 국소 림프절에서는 이러한 나쁜놈에 대한 몽타주를 그려서 T 세포(경찰)에게 주면서 피부로 다시 가서 검문검색을 실시하라고 하면 이제 알레르기 반응이 시작되는거야. 

호중구, 호산구 출동 및 피부에는 붉은 반점과 소양증이 시작되고, 등등등…

근데 T세포도 지들끼리 파벌이 있어서 급성 아토피피부염에는 Th2세포가 메인이되고, 만성기에는 Th1 세포가 메인이 돼. 

마치 기동타격대와 광역수사대처럼 말이야. 

근데 걔네들끼리는 서로 사이가 좋지 않거든 그래서 치료는 각각의 stage별로 맞춤형 치료를 해야한다. 이건 나중에 설명할게.

 또한 많은 경우에서 정상인에 비해서 월등히 많은 항원을 알레르겐으로 인식하기 때문에 남들은 괜찮을 만한 농도/ 남들은 괜찮을 만한 정도의 알레르겐에도 쉽게 피부에 염증이 생기게 되는거야.

 또 아까 봤던 T세포 경찰들과는 별도로 노는 동네의 보안관 같은 B세포가 알레르기에 관여하는 선천면역계인 IgE (E항체)를 만들어 내어서 히스타민을 분비하게 하는 등 선천/적응면역 할 것 없이 흥분해 있게 된다. 

그러니까 피부에 뭐가 나고, 가렵고, 긁고, 긁으면 장벽이 손상되고, 진물나고 진물나면 그것 때문에 또 세균이 잘 살고, 세균은 또 침뱉고, 또 가렵고 등등등 악순환이 계속 되게 되는거지.

 병원에서 흔히 하는 알레르기 검사는 보통 E 항체 (IgE) 수치를 검사하고, 혈액에서 흔한 알레르기원인에 대한 항원-항체반응을 보는 MAST검사(선별검사) 그리고, 각각의 원인에 대한 알레르기를 파악하는 RAST검사(확진검사)  등이 있고, 이외에도 혈액 내의 호산구 수치, ESR, CRP 등의 염증수치로 아토피의 중증도를 파악하게 된다.

  

3. 아토피 피부염의 증상

아토피 피부염의 증상은 젤 윗짤에서 봤듯이 존나게 많다. 종류도 많고, 정도도 다양하고, 특징적인 것은 나이에 따라서 심하게 되는 부위가 서로 다른데 (사진은 Fitzpatrick’s dermatology 8판 그림임)

 일반적으로 영/유아기에는 최고존엄 한방에서 말씀하시는 태열인 양 뺨 

 초등학교 학령기 전후로는 팔/다리 굽힘쪽

 성인기로 넘어가면 목과 얼굴/손이 심해지게 되는 경향이 있어.

피부는 처음에는 가렵고, 잔물집, 진물이 나고 붓다가, 나중에는 피부가 두꺼워지면서 위의 손처럼 코끼리 피부처럼 바뀌게 되는데 이를 태선화라고 해.

만성 피부염의 특징이 되는거지.

일반적으로 나이가 들면서 좋아진다 라는 설명을 많이들 하는데, 그것은 위의 원인들에 의해서 과민해져 있던 면역반응들이 나이가 들고 환경에 적응하면서 점차 점차 제자리를 찾아가는 것을 의미해.

일반적으로 초등학교 고학년/ 고등학교 때 정도로 크게 두번 정도 좋아지는 시기가 있는 것 같아.

 또 아토피피부염은 흙을 안 밟고 커서 그렇다. (도시화의 산물이다)

일정부분 맞기도 하고 아니기도 해. 

아토피피부염에서 일반적으로 위생가설이라는 것이 있는데, 어릴 때 같이 사는 형제들이 몰래 먹인 코딱지, 흙, 더러운것들을 주워먹으면서 그에 대한 면역력이 커지는 경우에 커서 아토피 피부염의 발병이 적어진다 라는 이론인데, 이를 반증하는 것이 외동딸/아들이 증상이 더 심한 것을 들수 있어.  

하지만 또 그렇다고 너무 더럽게 키우면 아까 위에서 봤던 세균이나 진균이 더더욱 몸에 달라붙어서 악화인자가 될 수 있으므로, 케바케에 해당하는 이야기로 알아두는 것이 좋겠어.

 

 4. 결론

아토피는 그 경과의 불확실성 때문에 한방/민간요법 등을 빙자한 수많은 고가의 치료들이 난무하고, 나는 뭐하니 좋더라, 어떻더라 등의 말이 많은 질병이야.

하지만 분명한건, 그들이 뭐라고 하든 절대로 특효약은 없다는거다.

위의 발병 기전을 찬찬히 읽어보면 이해에 도움이 될까?

 또 수많은 아토피안들이 아토피를 뿌리 뽑아주겠다는 사기꾼 말에 속아서 수천만원씩 엄한데 때려붓고는 좌절감에 히키코모리로 살거나 한강다리로 가는경우가 있는데, 질병에 대해서 정확하게 이해하고 또 그 뒤에서 정말로 많은 사람들이 치료 방법들을 검증하고 있으며, 안전하고 검증된 치료를 시행하는(가격조차 말도 안되게 싼) 피부과 의사가 도움을 주고, 이 병이 나와 함께 해야 한다는 것을 받아들이면, 조금 더 힘이 되지 않을까?